Receber a negativa do plano de saúde para um tratamento de alto custo, justamente quando um familiar enfrenta uma doença grave, é uma das situações mais angustiantes que uma família pode viver. A recusa, porém, nem sempre é a palavra final. Em muitos casos, ela pode ser questionada, e o tratamento pode ser obtido, inclusive por decisão urgente da Justiça.
A advogada Letícia Cyrillo Geiger, com advocacia desde 1997, atua em ações contra planos de saúde voltadas exclusivamente à obtenção de tratamentos de alto custo: medicamentos oncológicos, órteses, próteses, stents, válvulas e cirurgias de alta complexidade. O atendimento é feito em Porto Alegre e online para todo o Brasil.
Se o plano negou o tratamento indicado pelo médico, fale pelo WhatsApp com a advogada.
Quando a negativa do plano de saúde pode ser questionada?
A negativa pode ser questionada sempre que o tratamento indicado pelo médico for necessário para uma doença coberta pelo contrato e a recusa se basear em motivo que a lei ou os tribunais não aceitam. Os motivos mais comuns de recusa que costumam ser discutidos são:
- o tratamento ou o medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS;
- o uso do medicamento ser diferente do que consta na bula, o chamado uso off-label;
- a substituição do material indicado pelo cirurgião por outro de menor custo;
- a alegação de doença preexistente ou de carência em situação de urgência;
- a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, quando se trata de tratamento contra o câncer.
Nos tratamentos contra o câncer, a lei trata de forma específica a cobertura de quimioterapia oral e de medicamentos de uso domiciliar, o que afasta muitas das exclusões contratuais usadas para negar esses tratamentos. Já nas situações de urgência e emergência, a carência é bem mais curta do que a prevista para os demais procedimentos.
Cada caso depende do contrato, do tipo de plano e das provas médicas. A análise inicial já mostra se há fundamento para questionar a recusa.
Tratamentos de alto custo em que a atuação se concentra
- Medicamentos oncológicos: quimioterapia, imunoterapia, terapias-alvo e antineoplásicos orais, cuja cobertura tem regras próprias na lei.
- Órteses, próteses e materiais especiais: inclusive quando o plano autoriza a cirurgia, mas recusa ou troca o material indicado.
- Stents e válvulas cardíacas: e demais materiais para procedimentos cardiológicos e vasculares.
- Cirurgias e procedimentos de alta complexidade: com a técnica e os materiais indicados pelo médico.
A atuação contra planos de saúde é concentrada nesses tratamentos. Reajustes, carências, reembolsos de consultas e outras questões contratuais não fazem parte dessa frente, o que permite dedicar a cada caso grave a atenção e a agilidade que ele exige.
O rol da ANS e a cobertura de tratamentos
O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir. Desde 2022, a lei estabelece que ele é uma referência básica, e não um limite absoluto: tratamentos fora do rol podem ser cobertos quando atendidos critérios técnicos, como a comprovação científica de eficácia ou a recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. O Supremo Tribunal Federal confirmou essa possibilidade e detalhou os critérios a serem observados.
Na prática, isso significa que a ausência de um medicamento ou procedimento no rol não encerra a discussão. O que define o resultado é a qualidade da prova médica e científica apresentada.
Materiais cirúrgicos: órteses, próteses, stents e válvulas
Uma situação frequente é o plano autorizar a cirurgia, mas recusar o material indicado pelo cirurgião, oferecendo outro de menor custo. Cabe ao médico assistente indicar o material adequado. Quando há divergência, as normas da ANS preveem a formação de uma junta médica, com regras e prazos próprios.
Se o plano substituiu ou recusou um material indicado para a sua cirurgia, fale pelo WhatsApp para avaliar a negativa antes do procedimento.
Planos privados e IPE Saúde
Planos privados, como a Unimed, seguem a Lei dos Planos de Saúde, as normas da ANS e, em regra, o Código de Defesa do Consumidor, que protege o beneficiário contra cláusulas abusivas.
IPE Saúde, sistema estadual de assistência aos servidores públicos do Rio Grande do Sul e seus dependentes, tem natureza pública e regras próprias de cobertura. As ações contra o IPE Saúde seguem um caminho diferente na Justiça, o que precisa ser considerado desde a primeira análise.
Planos de autogestão, ligados a empresas ou categorias profissionais, também têm regras específicas, e o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a eles da mesma forma.
Documentos importantes para a análise do caso
- relatório médico detalhado, com o diagnóstico, o tratamento indicado e a urgência;
- negativa do plano por escrito, ou o número do protocolo da solicitação;
- carteirinha e contrato do plano, ou o comprovante de vínculo com o IPE Saúde;
- exames, receitas e orçamento do medicamento ou dos materiais;
- comprovantes de pagamento, se o tratamento já foi custeado pela família.
A análise vale para os principais planos que atuam no Rio Grande do Sul, como Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Cassi e IPE Saúde, cada um com as suas particularidades.
Como funciona a ação contra o plano de saúde, passo a passo
- Análise dos documentos: relatório médico, negativa por escrito, contrato, exames e orçamento do tratamento.
- Tentativa de solução direta: em alguns casos, uma notificação bem fundamentada resolve a recusa sem processo.
- Ação com pedido de liminar: quando necessário, o caso é levado à Justiça com pedido de decisão urgente para o fornecimento do tratamento.
- Cumprimento: acompanhamento para que a decisão seja cumprida no prazo fixado pelo juiz.
- Andamento do processo: a discussão segue até a decisão final, enquanto o tratamento é mantido.
Quando o paciente precisou pagar o tratamento por conta própria, também é possível pedir o reembolso dos valores gastos em razão da recusa indevida.
Ação contra plano de saúde em Porto Alegre e em todo o Brasil
O escritório fica na Rua Mostardeiro, 366, sala 501, no Moinhos de Vento, em Porto Alegre. Como os processos são eletrônicos, a advogada atua em casos da capital, da Região Metropolitana e de outras cidades do Brasil, com atendimento online.
- Advocacia desde 1997.
- Atuação no Direito da Saúde concentrada em tratamentos de alto custo para doenças graves.
- Atendimento feito pessoalmente pela advogada, com total sigilo.
- Agilidade no pedido de liminar quando o tempo do tratamento importa.
Para questionar a negativa do seu plano de saúde, fale pelo WhatsApp e agende uma conversa.
Perguntas frequentes sobre ação contra plano de saúde
O plano de saúde pode negar medicamento contra o câncer?
Em muitos casos, a negativa pode ser questionada. A lei tem regras específicas para a cobertura de tratamentos oncológicos, inclusive de medicamentos orais de uso domiciliar.
Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?
Depende da vara e da urgência demonstrada. Com o relatório médico completo, a decisão pode ser tomada em poucos dias.
O plano pode trocar a prótese ou o stent indicado pelo médico?
O material é indicado pelo médico assistente. Havendo divergência, as normas da ANS preveem uma junta médica, e a recusa pode ser questionada.
Posso ser prejudicado no plano por entrar com uma ação?
Não. O plano não pode cancelar o contrato ou criar restrições como retaliação a uma ação judicial do beneficiário.
Paguei o tratamento por conta própria. Posso pedir o reembolso?
Sim, quando a recusa do plano foi indevida, é possível pedir a devolução dos valores gastos com o tratamento.